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编号：
迪庆州参保人员特殊病慢性病
申
报
表
迪庆州医疗保险管理局 香格里拉市医疗保险管理局
德钦县医疗保险管理局 维西县医疗保险管理局
年 月 日
姓名 |
性别 |
年龄 |
贴照片处 |
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单位名称 |
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身份证号码 |
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社会保障卡号 |
联系电话 |
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申 报 病 种 及 诊 断 |
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是否已办理过特殊病、慢性病就诊证 |
已办病种 |
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定点就诊医疗机构（可选择两所） |
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单位意见：
（盖章） 年 月 日 |
医保局意见：
（盖章） 年 月 日 |
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专家意见：
（签字） 年 月 日 |
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准入或未准入原因备注：
（此栏由医保局填写） |
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附相关材料（含：申报人社会保障卡、身份证复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明，并粘贴： |
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（此表复印有效）
滇公网安备53342102000034