劳动人事争议仲裁申请书（选其中一种填写）|办事指南|州人力资源和社会保障局

劳动人事争议仲裁申请书（选其中一种填写）

发布时间：2016-10-09 17:25

来源：云南人社厅

浏览次数：6515

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仲裁申请书

申请人：（姓名）性别：民族：

身份证号码：原籍：

现住址：联系电话：

确认有效的通讯地址：邮政编码：

委托代理人：（姓名）性别：民族：

身份证号码：原籍：

工作单位：职务：

现住址：联系电话：

被申请人：

法定代表人：（姓名）职务：

住所：

联系电话：

第三人：

法定代表人：（姓名）职务：

住所：

联系电话：

仲裁请求：

1、

2、

3、

4、

事实和理由：

此致

劳动人事争议仲裁委员会

附件：1、《仲裁申请书》副本份；

2、证据清单及有关证据材料份。

申请人：

二〇年月日

注：1、申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。

2、申请书副本份数，应按被申请人、第三人人数提交。

3、请求事项应简明扼要地写明具体、明确的要求。

4、事实与理由部分页面不够使用时，可用同样大小纸张续加中页

仲裁申请书

申请人基本情况
姓名	性别
身份证号码：
确认有效的地址：
联系电话：
被申请人基本情况		第三人基本情况
名称：		名称：
地址：		地址：
法定代表人姓名及职务：		法定代表人姓名及职务：
联系电话：		联系电话：
仲裁请求： 1、 2、 3、 4、

事实与理由：

解除/终止劳动合同（关系）/经济补偿类请求事项填写：

入职时间		劳动合同签订情况
解除时间		实际离职时间
解除事由
工资标准		经济补偿支付情况
其他需说明情况

工伤待遇类请求事项填写：

入职时间		劳动合同签订情况
工伤事故发生时间		认定工伤时间
评定伤残等级		评残时间
停工留薪期		工伤保险缴交情况
工伤前十二个月本人工资标准		工伤医疗费
已领取的工伤待遇
其他需说明情况（工亡请注明供养亲属情况）

劳动报酬类请求事项填写：

入职时间	劳动合同签订情况
劳动关系是否存续	实际离职时间
欠付工资的时间	欠付项目及金额	正常工作时间工资元加班工资元奖金元提成元其他元
工资标准	每月工资发放时间/支付方式
工作时间/休息日、法定节假日加班情况（要求加班工资填写）
其他需说明情况（曾主张权利的情况）

其他请求事项填写：

入职时间		劳动合同签订情况
劳动关系是否存续		实际离职时间
工资标准		争议事由
其他需说明情况

附件：1、《仲裁申请书》副本份；

2、证据清单及证据材料份

申请人：

二○ 年月日

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