迪庆州人力资源和社会保障局 迪庆州民政局关于贯彻落实《云南省健康扶贫30条措施》建档立卡贫困人员医疗待遇的通知

各县（市）人力资源和社会保障局：

为贯彻落实《云南省健康扶贫30条措施》（云政办发〔2017〕102号）精神，保障建档立卡贫困人员医疗保险待遇，有效提高医疗保障程度，切实缓解“因病致贫、因病返贫”现象。进一步建立完善城乡居民基本医疗保险(以下简称基本医保)、大病保险、医疗救助、医疗费用兜底保障机制“四重保障”措施, 实现“九个确保”: 确保建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险;确保建档立卡贫困人口家庭医生签约服务率达到100%;确保建档立卡贫困人口28种疾病门诊政策范围内报销比例达到80% ;确保建档立卡贫困人口符合转诊转院规范的住院治疗费用实际补偿比例达到90%;确保9类15种大病集中救治覆盖所有建档立卡贫困人口;确保医疗救助覆盖所有建档立卡贫困人口;确保符合手术条件的建档立卡贫困人口白内障患者得到免费救治;确保建档立卡贫困人口个人年度支付的符合转诊转院规范的医疗费不超过当地农村居民人均可支配收入。现就从2017年起做好建档立卡贫困人口医疗待遇倾斜政策通知如下：

一、确保建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险。对建档立卡贫困人口参加基本医保个人缴费部分由财政全额补贴，省、州、县（市）财政对已脱贫建档立卡贫困人口按照4:6的比例承担，对未脱贫建档立卡贫困人口按照6:4的比例承担。除省级财政补助外，其余补助资金采取州、县（市）级分级承担制，其中：州级财政承担30%，县市级财政承担70%。

二、门诊倾斜待遇。建档立卡贫困人员门诊一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付；普通门诊基本医疗保险年度最高报销限额比其他城乡居民提高5个百分点，从400元提高到420元。对高血压Ⅱ-Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病、癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双相情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良症、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病28种疾病，门诊报销比例提高到80%（其中重性精神病和终末期肾病门诊报销比例达到90%）。

三、住院待遇倾斜。建档立卡贫困人员在乡镇卫生院住院医疗费不设起付标准，合规医疗费全额纳入报销；建档立卡贫困人员符合分级诊疗、按照转诊转院规范住院的，在现有报销比例的基础上提高5%,建档立卡贫困人口单人单次住院政策范围内（含门诊特殊病）报销比例不低于达70%，达不到70%的采取由基本医疗保险二次报销，超过基本医疗保险限额的部分由大病保险补足到70%。

四、扩大保障范围。2017年起，将城乡居民基本医保用药和诊疗项目报销范围进一步扩大，医保政策范围内报销药品达到2888种、诊疗项目达到5003项。将治疗恶性肿瘤的高值靶向药和中药，治疗高磷血症的口服药等36种国家谈判药品纳入癌症、肾透析、血友病、糖尿病、肺心病、精神病等医保报销范围。将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表（ADI）测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查共20项康复项目纳入医保报销范围。对有康复需求的建档立卡贫困残疾人，残联优先提供康复训练、基本型辅助器具适配等康复服务。（

五、大病保险倾斜政策。建档立卡贫困人员大病保险的起付线降低50%（即2500元），大病保险年度最高支付限额提高50%（即22.5万元）,政策范围内报销比例比其他城乡居民提高10—20个百分点。建档立卡贫困人员政策范围内单次个人自付医疗费累计超过2500元以上的，大病保险按照以下比例分段支付：2500元（含2500元）以下的部分，不予支付报销；2500元以上1万元以下（含1万元）部分，报销比例为70%；1万元以上3万元以下（含3万元）部分，报销比例为75%；3万元以上6万元以下（含6万元）部分，报销比例为80%；6万元以上的部分，报销比例为90%。将保障范围扩大到罹患癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病以及需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病的25种病的建档立卡贫困人口门诊医疗费用。将倾斜政策和保障责任纳入大病保险实施方案，依法依规在与承办机构签订的合同中予以明确。

五、大病专项集中救治待遇倾斜。对罹患儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核等9类15种大病的建档立卡集中救治患者，给予医疗保险待遇倾斜。救治费用实行按病种付费，由基本医保报销70%，大病保险报销15%，其中重性精神病和终末期肾病实际报销90%，其余部分通过整合医疗救助和兜底保障实现。实施“光明扶贫工程”，充分发挥基本医保的保障作用，整合社会资金兜底，对符合条件的建档立卡贫困白内障患者进行免费救治。

六、医疗救助制度。取消建档立卡贫困人口医疗救助起付线，年度累计救助封顶线10万元。建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用，政策范围内经基本医保、大病保险报销后达不到90%的，从民政医疗救助报销到90%。

七、建立医疗费用兜底保障。对建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助报销后，符合转诊转院规范住院治疗实际补偿比例达不到90%和个人年度支付符合转诊转院规范的医疗费用仍然超过当地农村居民人均可支配收入的部分，省财政按照建档立卡贫困人口年人均60元的标准给予补助，不足部分由县（市）政府统筹资金进行兜底保障。医疗保险经办机构具体办理医疗费用兜底保障。（具体办法另行制定）

八、实行定点医疗机构“一站式”即时结报。建立基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障通过统一窗口、统一信息平台实现“一站式”结算，建档立卡贫困人口结算医疗费用时，定点医疗机构通过信息系统计算出基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障等政策措施报销补偿金额后，对各类报销补偿资金统一进行垫付，按照有关规定实行“一站式”即时结报，患者只需缴清个人自付费用。每月定点医疗机构与医保经办机构结算，医保经办机构与民政、人寿保险公司进行结算。（具体办法另行制定）

迪庆州人力资源和社会保障局

2017年11月3日