政府信息公开
迪庆藏族自治州工伤保险协议机构评估
确认工作实施方案
根据《工伤保险条例》、《云南省实施 <工伤保险条例> 办法 》、《云南省人力资源和社会保障厅云南省财政厅关于印发云南省工伤保险基金省级统筹实施办法的通知》 (云人社发[2020] 14 号)、《云南省人力资源和社会保障厅关于进一步加强工伤医疗(康复)管理工作的通知》(云人社发[2021]1号)的规定,结合我州实际,制定如下实施方案。
一、总体目标
以保障工伤职工生命安全、职业健康安全和工伤保险基金安全为日标,逐步健全完善预防、补偿、康复“三位一体”的工伤保险制度体系,补齐工伤保险协议管理工作中的短板,提高工伤保险协议管理工作服务水平, 不断增强工伤职工的获得感、幸福感、安全感。
二、工作任务
(一)按照“确保就医、合理布局”的原则开展工伤保险协议机构评估确认工作,确保每县(市)至少有一家符合全省互认通用标准的工伤保险医疗协议机构;全州范围内至少有一家符合全省互认通用标准的工伤保险康复协议机构 。
(二)按照“县(市)级组织推荐、州级签订协议、全省互认通用”的方式开展工伤保险协议机构签约工作, 确保规范使用全省统一的工伤保险医疗、 康复、 辅助器具配置服务三个协议范本。
(三)按照“谁签订协议、谁负责监管”与“分级分类管理”相结合的原则,按照服务协议内容加强协议机构的日常监管和检查考核;县(市)级协议机构的日常监管按照属地管理原则,委托各县(市)社保经办机构进行管理。
三、组织机构
为确保工伤保险协议机构评估确认工作顺利开展,成立迪庆州工伤保险协议机构评估确认工作领导小组, 成员如下:
组 长: 此里扎史 州人社局副局长
副组长: 汪 学 州社保局局长
成 员: 和曙莲 州人社局基金监督科科长
普七二 州人社局养老工伤科科长
杨继平 州人社局信息中心主任
和世尧 州社保局副局长
郭晨丹 州社保局副局长
杨玲妍 州社保局工伤保险科科长
王菊慧 州社保局业务经办
领导小组下设办公室在州社保局工伤保险科,负责统筹协调工伤保险协议机构评估确认工作;相关会议召集和其他日常工作;完成领导小组交办的其他工作。
各县(市)人力资源和社会保障局同时成立领导小组及办公室,负责以书面形式向本级基本医疗保险定点医疗机构发出评估确认通知;受理本级医疗(康复、辅助器具配置)机构申请;向州级领导小组推荐协议机构名单,上报受理材料;按照州级领导小组要求开展县(市)级申请机构的评估量化赋分工作;负责辖区范围内工伤保险协议机构的日常监管工作; 州级领导小组交办的其他工作。
四、工作流程
(一)发布公告。3月下旬,州级领导小组办公室在州人力资源和社会保障局网站和其他平台,发布集中受理工伤保险协议机构申请的通知,公布工伤保险协议机构申请的条件、受理时间和地点、申报材料等事项;同时,由各级领导小组办公室以书面通知形式,有针对性的向本级医保定点机构以及辖区范围内的辅助器具配置机构发出申报通知 。
(二)受理申请。3月29日一4月7日,医保定点机构和依法注册成立的辅助器具配置机构均可根据公布的申请条件,自愿向当地社保经办机构提出申请。各级领导小组办公室对申请材料进行登记,材料齐全的予以受理;材料不齐或不符合条件的,应当在3个工作日内告知工伤保险协议申请机构。申请机构收到材料补充通知后,应在3个工作日内补齐,逾期不补齐的视作放弃申请。
(三)推荐名单。4月10日前,县(市)级领导小组办公室在已受理的且符合工伤保险协议机构资格条件的申请机构中,择优选择医疗服务水平高、社会信誉度高、信息化程度高的“三高”机构,以各县(市)人社局的名义向迪庆州州工伤保险协议机构评估确认工作领导小组进行推荐,并将推荐名单和推荐机构的申报材料报州级领导小组办公室 。
(四)评估审查。4月11日一4月12日,州级领导小组对各县市推荐的机构申报材料和资质进行书面审核, 通过书面审核的, 对照《工伤医疗机构服务准入评估评分表》、《工伤康复机构服务准入评估评分表》和《工伤辅助器具配置机构服务准入评估评分表》进行现场评估和量化赋分。县(市)级申请机构的评估量化员赋分工作委托各县(市)领导小组负责,最终评分结果报州级领导小组审定。
(五)结果公示。4月14日-4月20日,州级领导小组根据评估量化赋分结果,确定工伤保险协议机构名单,进入公示环节。公示网站为迪庆州人力资源和社会保障局官网,公示期为5天。对于评估未达标的或未被拟定的, 工作领导小组应书面告知申请机构。公示期满无异议的, 进入工伤协议机构联网结算系统开通测试。
(六)协议签订。4月21日一4月23日,州级工作领导小组将通过业务测试的医疗(康复、辅助器具配置)机构报云南省社会保险局进行确认。经确认后由迪庆州社会保险局按照全省统一的三个协议范本内容与医疗(康复、辅助器具配置)机构签订服务协议,并制作全省统一样式的云南省工伤保险协议机构标牌进行挂牌。同时开始录入首批工伤保险协议机构信息推送省社保局,纳入全省协议机构范围子以互认通用,自2021年5月1日统一启用全省工伤保险协议机构。云南省社会保险局每年向社会公布纳入互认通用的全省工伤保险协议机构名单。
(七)归档管理。评估确认工作完成后,州级工伤保险协议机构评估确认工作领导小组办公室根据社会保险业务档案管理规定, 按照不同机构性质对各环节的工作痕迹资料进行建册归档,并指定专人负责档案管理,确保档案资料安全完整,严防毀损。档案保管期限不小于10年。
五、工作要求
(一)高度重视。规范协议机构管理是工伤保险基金实现省级统筹的重要举措,是切实维护广大工伤职工就医权益、保障基金安全的重要手段, 是全面推进异地就医联网结算、 全国跨省通办的基础。各县(市)人力资源和社会保障局务必要高度重视, 按照时间截点要求,积极推进工作落实,不折不扣贯彻落实好云人社发[2021] 1号文件要求。
(二)补齐短板。针对全州工伤医疗联网结算工作滞后,严重制约此次全省工伤保险协议机构互认通用工作进展的实际,要积极与原工伤医疗定点协议机构对接, 按照原《服务协议》要求加快推进工伤医疗联网结算系统的搭建、测试和应用工作,不得以辖区范围内无实行工伤联网结算医疗机构为由,影响全州工伤保险协议机构评估确认工作向前推进。原协议机构经过评估确认符合全省互认通用标准的,自签订全省统一的协议范本之日起原服务协议自动废止,并按新协议约定执行。同时,各级社保经办机构要按照云人社发[2021]1号文件要求,转变工伤医疗费用的结算方式,凡在工伤协议机构就医的,要由工伤职工参保地社保经办机构与协议机构直接进行费用审核结算,减少工伤职工或用人单位垫付费用的问题。
(三)形成合力。各县(市)人力资源和社会保障局要根据实施方案要求,及时成立县(市)级工作领导小组,尽快构建起上下级充分联动、同级部门相互配合的工作机制, 全策全力, 形成推进工伤保险协议机构评估确认工作的强大合力,确保此次评估确认工作顺利有序进行 。
(四)强化监管。州社保局要全面履行服务协议机构的管理主体责任,建立日常检查和定期考核的工作机制,将检查考评情况作为与服务协议机构结算费用和续签工作的重要考量因素。各县(市)社保经办机构对辖区内的工伤协议机构承担日常监管责任。对协议机构存在违法失信行为,造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣影响的, 要按照《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定,将其列入社会保险严重失信人名单并实施联合惩戒。对涉嫌欺诈骗保等违法犯罪的,要及时移交有关部门依法处理。
(五)加强宣传。各级社保经办机构要加强对工伤定点医疗政策的宣传力度,让用人单位和工伤职工充分了解工伤保险定点医疗政策和定点协议机构情况,正确引导工伤职工到协议机构就医、康复或配置辅助器具,减少工伤职工在非协议机构就医、康复或配置辅助器具造成费用不合理增长的问题。同时,各级社保经办机构要加强对协议机构的业务指导、 系统操作和政策培训, 提高协议机构的履约能力,为工伤职工提供更加便捷、高效、省心的就医条件。
附件: 1.云南省工伤保险医疗服务协议范本
2.云南省工伤保险康复服务协议范本
3.云南省工伤保险辅助器具配置服务协议范本
4.云南省工伤保险协议机构申请表
5.云南省工伤保险辅助器具配置协议机构申清表
6.《工伤医疗机构服务准入评估评分表》
7.《工伤康复机构服务准入评估评分表》
8.《工伤辅助器具配置机构服务准入评估评分表》
附件3云南省工伤保险辅助器具配置服务协议（2021）.doc
滇公网安备53342102000034